Pablo Pacheco
Investigaciones en obesidad se multiplican por todo el mundo y, actualmente, conforman uno de los campos de la ciencia en más rápido desarrollo. No obstante, se enfrentan en la población dos fenómenos opuestos y paradójicos: la obesidad, y el deseo de delgadez patológico.
La obesidad decididamente es problema para la salud pública. Ha dejado de ser una condición estética, para pasar a ser un factor de riesgo para la salud. Afecta a casi todos los aspectos de la vida de la persona, su salud, y también a su autoestima y su bienestar social.
Esta enfermedad está aumentando tanto en los países desarrollados como subdesarrollados, y ya está instalada en todos los niveles socio económicos e incluso está teniendo mayor prevalencia en los sectores más pobres: algo exactamente opuesto a lo que ocurría tan sólo hace 30 o 40 años atrás, y esto es porque en las clases más altas la información nutricional y la educación alimentaria está cada vez más difundida, contrariamente a las clases bajas, en donde además el escaso acceso a los alimentos está dada sobre todo hacia los panificados y amasados con exceso de carbohidratos.
Como aseguran muchos antropólogos, cada vez hay más ricos flacos y más gordos pobres. Y en ambos casos, la obesidad está determinada por el sedentarismo: el primero por desinterés y el segundo por la necesidad que producen la falta de acceso al trabajo, a las diversas actividades, a los clubes, etc. Del mismo modo, la obesidad infantil ha ido en aumento en todos estos últimos años.
Debido a la modificación del estilo de vida, al avance de la tecnología y, paralelamente, al menor desgaste físico, el futuro no es próspero y seguirá en aumento en el correr de las décadas.
Qué se define como sobrepeso? Es el aumento del peso corporal en relación a la talla.
Cómo se define a la obesidad? Es un aumento excesivo de la grasa corporal.
Definimos Composición corporal
Componente % del peso
- Femoroglútea, ginoide o inferior (predominio del tejido adiposo en mitad inferior del cuerpo)
Cómo se obtiene el peso posible:
Al peso ideal se le debe agregar:
1 kg c/década después de los 20 años, 1 kg c/10 kg de sobrepeso, 1 kg c/10 años de sobrepeso, 1 kg c/hijo (para las mujeres)
Determinación del peso ideal
Por tablas: Las tablas más utilizadas son las de la Metropolitan Life Insurance Company, publicadas en 1959 y modificadas en 1983.
Por fórmulas: Se usan para determinar de manera rápida el peso ideal aproximado que una persona debería tener:
Sexo Superior o androide Inferior o ginoide
CC = superior a 100 cm Riesgo
En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona la circunferencia de la cintura con el sexo, se puede establecer el grado de riesgo de aparición de complicaciones:
Sexo Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado
Este indicador pierde su poder de predicción cuando el BMI es ≥ a 35, ya que estos pacientes generalmente exceden los puntos de corte mencionados.
Se determina permaneciendo el paciente acostado en decúbito dorsal y se realiza la medición en espiración, desde la base de la camilla hasta la parte más alta del abdomen.
Riesgo de complicaciones según diámetro sagital
Femenino > a 25 cm
Masculino > a 23 cm
Determinación del grado de sobrepeso:
% de sobrepeso = (PA – PI) / PI x 100
a) S/% de sobrepeso
% de sobrepeso Diagnóstico
Según algunos autores (Bray, 1976) y el NHANES (Relevamiento Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición) realizado por el NCHS (Centro Nacional de Estadísticas de Salud), a partir de un valor de BMI superior a 27 (27,8 para los hombres y 27,3 para las mujeres) ya se considera obesidad con riesgo de que surjan complicaciones médicas.
Mínimo < 25 Educación alimentaria
Debido a la modificación del estilo de vida, al avance de la tecnología y, paralelamente, al menor desgaste físico, el futuro no es próspero y seguirá en aumento en el correr de las décadas.
Qué se define como sobrepeso? Es el aumento del peso corporal en relación a la talla.
Cómo se define a la obesidad? Es un aumento excesivo de la grasa corporal.
Definimos Composición corporal
Componente % del peso
Fem. Masc.
Masa magra 80% 85%
Masa celular – Músculos 35% 37%
Masa celular – Músculos 35% 37%
Vísceras 10% 10%
Proteínas plasmáticas 5% 5%
Líquido extracelular 20% 23%
Esqueleto 10% 10%
Masa grasa 20% 15%
Masa grasa 20% 15%
Clasificación de la obesidad
Criterio Tipo de obesidad
Etiología De etiología determinada Enfermedades endocrinas
(3 a 5% de los casos) Lesiones hipotalámicas
De etiología indeterminada Factores genéticos
De etiología indeterminada Factores genéticos
(95 a 97% de los casos) Factores ambientales
Anatomía
Anatomía
S/Nº de adipositos Hipertrófica
(aumento de tamaño de adipositos)
Hiperplásica o hipercelular
Hiperplásica o hipercelular
(aumento de tamaño y número de adipositos)
S/distribución grasa Difusa o armónica - Abdominal, androide o superior
Localizada: (predominio del tejido adiposo en mitad superior cuerpo y cintura)
- Femoroglútea, ginoide o inferior (predominio del tejido adiposo en mitad inferior del cuerpo)
La obesidad androide se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, arteroesclerosis e hiperuricemia. La adiposidad abdómino-visceral, independientemente del grado de sobrepeso y del sexo, se asocia con complicaciones cardiológicas y metabólicas. Hay una movilización rápida de ácidos grasos libres a nivel del tejido adiposo, estimulando la gluconeogénesis e inhibiéndose la captación periférica de insulina (se produce un aumento en la síntesis de VLDL, LDL, glucosa e insulina). Esta distribución grasa depende de los niveles hormonales diferentes en cada sexo. Esta es la razón por la cual, en la mujer, va variando la distribución de grasa según los cambios hormonales experimentados en sus distintos momentos biológicos. El nivel de estrógenos en la mujer representa un factor preventivo del riesgo cardiovascular y metabólico.
OBESIDAD
Aumenta el riesgo de:
Diabetes Melitus
OBESIDAD
Aumenta el riesgo de:
Diabetes Melitus
Enfermedades cardiovasculares
Dislipoproteinemias
Complicaciones quirúrgicas
Complicaciones en embarazo y parto
Alteraciones osteoarticulares
Litiasis vesicular
Disminuye la calidad de vida
Disminuye la calidad de vida
EL GASTO ENERGÉTICO
El gasto calórico o energético en un individuo está dado por tres componentes:
1. Índice metabólico basal o metabolismo del reposo:
Incluye el gasto energético para el mantenimiento de los sistemas del organismo y la homeostasis de la temperatura corporal en reposo. Aproximadamente reprsenta el 70% del gasto calórico total.
Depende de:
Edad: el gasto mayor corresponde a los lactantes, y va disminuyendo gradualmente durante la niñez, a una disminución más lenta (del 2% por década) durante la vida adulta (a partir de la segunda década de vida).
Sexo: el gasto metabólico es menor en las mujeres, debido seguramente a la menor proporción de masa magra en relación a los hombres.
Momento biológico: el gasto metabólico es fluctuante en la mujer adulta, y en relación a su ciclo menstrual. Aumenta en promedio 150 kcal/día en la segunda mitad del ciclo. También aumenta la tasa metabólica durante el embarazo, debido a los procesos de crecimiento uterino, placentario y fetal.
Peso o masa magra: a mayor peso o mayor proporción de la masa magra, corresponde un mayor índice metabólico, ya que la reducción del calor depende del área cutánea total. La masa magra contribuye al gasto energético unas 3 a 5 veces más que la masa grasa.
Clima: el metabolismo basal de las personas que viven en climas tropicales o cálidos es hasta un 20% superior al de las personas que viven en climas templados.
Temperatura corporal: por cada grado centigrado superior a los 37º C, el metabolismo basal aumenta aproximadamente el 10%.
Patologías hormonales: el índice de reposo depende del estado hormonal de la tiroides y de la actividad del sistema nervioso simpático. La tiroides con función desminuida (hipotiroidismo) puede hacer decaer el metabolismo basal hasta un 30 y 50%. En cambio su hiperactividad (hipertiroidismo) puede aumentarlo en hasta un 100%.
2. Termogénesis
Está dada por el gasto calórico sobre el basal, proveniente de los procesos que representan el consumo de alimentos (el efecto térmico de los alimentos – ETA – o las termogénesis inducida por la dieta – TID -). Representa un 10% a 15% del gasto calórico total. Y está dada por dos componentes: - Termogénesis obligatoria: costo metabólico del procesamiento de los nutrientes. - Termogénesis adaptativa o facultativa: cantidad de nutrientes ingeridos que además influenciada por la actividad física post ingesta, el frío, la nicotina y la cafeína.
3. Actividad física
El gasto calórico producido por la actividad física, si bien es el componente más variable, representa entre un 15 y 30% del gasto calórico total.
En base a lo planteado, matemáticamente podría decirse que la obesidad estaría dada por un balance energético positivo, entre el ingreso y el gasto energético.
Sin embargo, este balance no es estático, sino dinámico e interactuante.
Nada mejor para demostrarlo que observar a personas que por largos años ingieren excesos moderados de alimentos, sin registrarse un aumento de peso proporcional a la ingesta. Y esto se debe a que este balance energético positivo produce mayor desarrollo de masa magra y grasa, las cuales a su vez producen mayor gasto energético, balanceado así el mayor consumo.
Incluye el gasto energético para el mantenimiento de los sistemas del organismo y la homeostasis de la temperatura corporal en reposo. Aproximadamente reprsenta el 70% del gasto calórico total.
Depende de:
Edad: el gasto mayor corresponde a los lactantes, y va disminuyendo gradualmente durante la niñez, a una disminución más lenta (del 2% por década) durante la vida adulta (a partir de la segunda década de vida).
Sexo: el gasto metabólico es menor en las mujeres, debido seguramente a la menor proporción de masa magra en relación a los hombres.
Momento biológico: el gasto metabólico es fluctuante en la mujer adulta, y en relación a su ciclo menstrual. Aumenta en promedio 150 kcal/día en la segunda mitad del ciclo. También aumenta la tasa metabólica durante el embarazo, debido a los procesos de crecimiento uterino, placentario y fetal.
Peso o masa magra: a mayor peso o mayor proporción de la masa magra, corresponde un mayor índice metabólico, ya que la reducción del calor depende del área cutánea total. La masa magra contribuye al gasto energético unas 3 a 5 veces más que la masa grasa.
Clima: el metabolismo basal de las personas que viven en climas tropicales o cálidos es hasta un 20% superior al de las personas que viven en climas templados.
Temperatura corporal: por cada grado centigrado superior a los 37º C, el metabolismo basal aumenta aproximadamente el 10%.
Patologías hormonales: el índice de reposo depende del estado hormonal de la tiroides y de la actividad del sistema nervioso simpático. La tiroides con función desminuida (hipotiroidismo) puede hacer decaer el metabolismo basal hasta un 30 y 50%. En cambio su hiperactividad (hipertiroidismo) puede aumentarlo en hasta un 100%.
2. Termogénesis
Está dada por el gasto calórico sobre el basal, proveniente de los procesos que representan el consumo de alimentos (el efecto térmico de los alimentos – ETA – o las termogénesis inducida por la dieta – TID -). Representa un 10% a 15% del gasto calórico total. Y está dada por dos componentes: - Termogénesis obligatoria: costo metabólico del procesamiento de los nutrientes. - Termogénesis adaptativa o facultativa: cantidad de nutrientes ingeridos que además influenciada por la actividad física post ingesta, el frío, la nicotina y la cafeína.
3. Actividad física
El gasto calórico producido por la actividad física, si bien es el componente más variable, representa entre un 15 y 30% del gasto calórico total.
En base a lo planteado, matemáticamente podría decirse que la obesidad estaría dada por un balance energético positivo, entre el ingreso y el gasto energético.
Sin embargo, este balance no es estático, sino dinámico e interactuante.
Nada mejor para demostrarlo que observar a personas que por largos años ingieren excesos moderados de alimentos, sin registrarse un aumento de peso proporcional a la ingesta. Y esto se debe a que este balance energético positivo produce mayor desarrollo de masa magra y grasa, las cuales a su vez producen mayor gasto energético, balanceado así el mayor consumo.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
Peso: Evaluar:
1. Peso actual: es el que presenta el paciente en el momento de la entrevista.
2. Peso habitual o usual: es el que refiere el paciente que ha mantenido en los últimos años.
3. Peso deseado: es el que el paciente aspira a alcanzar.
4. Peso ideal: es el dado por tablas o fórmulas, en relación a una talla, la edad y la contextura.
5. Peso ideal corregido: en función al porcentaje de masa grasa metabólicamente activa.
6. Peso posible: es el posible o factible de alcanzar y mantener luego del tratamiento.
El peso actual es el que se usa para realizar la valoración antropométrica.
El peso ideal se emplea en la determinación de las necesidades energéticas, según sea el método empleado. El peso habitual se utiliza para la valoración antropométrica.
El peso actual es el que se usa para realizar la valoración antropométrica.
El peso ideal se emplea en la determinación de las necesidades energéticas, según sea el método empleado. El peso habitual se utiliza para la valoración antropométrica.
El peso deseado y el posible se tienen en cuenta para establecer las metas del tratamiento.
Cómo se obtiene el peso posible:
Al peso ideal se le debe agregar:
1 kg c/década después de los 20 años, 1 kg c/10 kg de sobrepeso, 1 kg c/10 años de sobrepeso, 1 kg c/hijo (para las mujeres)
Determinación del peso ideal
Por tablas: Las tablas más utilizadas son las de la Metropolitan Life Insurance Company, publicadas en 1959 y modificadas en 1983.
Por fórmulas: Se usan para determinar de manera rápida el peso ideal aproximado que una persona debería tener:
a) S/Ecuación de Hamwi.
b) S/BMI deseable
PI = BMI deseable x Talla x Talla (Talla expresada en metros).
c) S/fórmula de Lorentz
P = T – 100 – (T – 150) / 4
Ó
P = T – 100 – 0,25 (T – 150) T = talla expresada en cm.
d) S/fórmula de Broca
P = T – 100 T = talla expresada en cm.
Si se determinara el gasto por el peso actual resultaría demasiado elevado. Si, en cambio, se utilizara el peso ideal no se contemplaría el gasto suficiente para el sostén de la masa corporal magra que se requiere como soporte estructural del tejido adiposo adicional. Se considera que un 25% del peso corporal excesivo es activo metabólicamente.
Fórmula de Wilkens para corregir el peso ideal
(PA – PI) x 0,25 + PI
PI = BMI deseable x Talla x Talla (Talla expresada en metros).
c) S/fórmula de Lorentz
P = T – 100 – (T – 150) / 4
Ó
P = T – 100 – 0,25 (T – 150) T = talla expresada en cm.
d) S/fórmula de Broca
P = T – 100 T = talla expresada en cm.
PESO IDEAL CORREGIDO PARA LA DETERMINACIÓN DEL GASTO METABÓLICO BASAL DEL OBESO
Debido a que el tejido adiposo no es metabólicamente activo como la masa libre de grasa, para determinar el gasto metabólico basal o de reposo del paciente obeso es necesario corregir su peso ideal.Si se determinara el gasto por el peso actual resultaría demasiado elevado. Si, en cambio, se utilizara el peso ideal no se contemplaría el gasto suficiente para el sostén de la masa corporal magra que se requiere como soporte estructural del tejido adiposo adicional. Se considera que un 25% del peso corporal excesivo es activo metabólicamente.
Fórmula de Wilkens para corregir el peso ideal
(PA – PI) x 0,25 + PI
DETERMINACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN ADIPOSA
Se puede establecer la distribución grasa o la localización de la misma a través de varios indicadores, que determinan, a su vez, el riesgo de presentar complicaciones por el sobrepeso presente.ÍNDICE CINTURA/CADERA
I.C.C. = Perímetro Cintura abdominal Perímetro caderaSexo Superior o androide Inferior o ginoide
Masculino > 0,95 < 0,75
Femenino > 0,85 < 0,70
CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA
Determina la adiposidad abdominal, o sea la distribución de grasa a nivel del tronco, siendo este el parámetro más sencillo para medir. Permite evaluar el riesgo, siempre asociado a otros indicadores.CC = superior a 100 cm Riesgo
En forma generalizada se considera riesgo a un valor superior a 100 cm, pero si se relaciona la circunferencia de la cintura con el sexo, se puede establecer el grado de riesgo de aparición de complicaciones:
Sexo Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado
Femenino > a 80 cm > a 88 cm
Masculino > a 94 cm > a 102 cm
Masculino > a 94 cm > a 102 cm
Este indicador pierde su poder de predicción cuando el BMI es ≥ a 35, ya que estos pacientes generalmente exceden los puntos de corte mencionados.
DIÁMETRO SAGITAL
Permite determinar la grasa intraabdominal, considerándolo como uno de los parámetros más representativos, ya que al encontrarse el paciente en posición supina la grasa subcutánea tiende a desplazarse hacia los flancos, mientras que la intraabdominal tiende a permanecer en el centro, elevando así la medida del diámetro sagital.Se determina permaneciendo el paciente acostado en decúbito dorsal y se realiza la medición en espiración, desde la base de la camilla hasta la parte más alta del abdomen.
Riesgo de complicaciones según diámetro sagital
Femenino > a 25 cm
Masculino > a 23 cm
Determinación del grado de sobrepeso:
% de sobrepeso = (PA – PI) / PI x 100
DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD
Para el diagnóstico de la obesidad, si bien puede establecerse a simple vista en forma subjetiva o por varias fórmulas utilizadas en forma práctica, los métodos más reconocidos son:a) S/% de sobrepeso
% de sobrepeso Diagnóstico
Hasta 20% Sobrepeso
20 a 29% Obesidad media
30% ó + Obesidad grave
b) S/BMI o Índice de Quetelet (BMI = Body Mass Index o IMC)
BMI Clasificación S/OMS Denominación habitual
b) S/BMI o Índice de Quetelet (BMI = Body Mass Index o IMC)
BMI Clasificación S/OMS Denominación habitual
< 18,5 Bajo peso Delgadez
18,5 a 24,9 Peso Normal Peso normal, sano o saludable
25,0 a 29,9 Sobrepeso grado I Sobrepeso
30,0 a 39,9 Sobrepeso grado II Obesidad
> 40,0 Sobrepeso grado III Obesidad mórbida
Según algunos autores (Bray, 1976) y el NHANES (Relevamiento Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición) realizado por el NCHS (Centro Nacional de Estadísticas de Salud), a partir de un valor de BMI superior a 27 (27,8 para los hombres y 27,3 para las mujeres) ya se considera obesidad con riesgo de que surjan complicaciones médicas.
RIESGOS PARA LA SALUD SEGÚN EL BMI (IMC)
Riesgo BMI TratamientoMínimo < 25 Educación alimentaria
Aumento Actividad Física
Cambios de estilo de vida
Bajo 25 a 27 .
Bajo 25 a 27 .
Moderado 27 a < 30 Educación alimentaria
Aumento actividad física
Cambios estilo de vida
Régimen hipocalórico
Alto 30 a < 35 Educación alimentaria
Alto 30 a < 35 Educación alimentaria
Aumento actividad física
Cambios estilo de vida
Régimen hipocalórico
Tratamiento farmacológico
Muy alto 35 a < 40 Educación alimentaria
Aumento actividad física
Cambios estilo de vida
Régimen hipocalórico
Tratamiento farmacológico adecuadas
Extremadamente alto 40 ó + Educación alimentaria
Extremadamente alto 40 ó + Educación alimentaria
Aumento actividad física
Cambios estilo de vida
Régimen hipocalórico
Tratamiento farmacológico adecuadas
Intervenciones quirúrgicas
Debido a la asociación del tejido adiposo intraabdominal o visceral con hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, la diabetes tipo 2, hipertrigliceridemia, niveles elevados de colesterol LDL y niveles reducidos de colesterol HDL, es que independientemente de la cantidad total de grasa corporal, se presente o no sobrepeso, es conveniente que a todo individuo que presente índice de cintura/cadera alterado, se lo someta a un tratamiento para la reducción de esta grasa visceral y disminuir así el riesgo de las enfermedades metabólicas.
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